Em 2020, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualizou seu Programa de Acreditação de Operadoras, reformulando as regras do processo com a publicação de uma nova resolução normativa (RN 452) que revogou a RN 277, de 2011.

Se você atua como gestor na área de saúde suplementar deve saber que esse programa existe para certificar boas práticas de gestão entre as operadoras brasileiras, com o objetivo de qualificar os serviços prestados pelos planos de saúde no país.

E sabe também que obter a acreditação garante um diferencial de mercado, evidenciando a competência técnica da operadora e servindo como um importante fator de influência para que o consumidor decida contratar seus serviços.

Mas você sabia que, entre os 168 itens avaliados pelas entidades acreditadoras, 22 se referem diretamente a iniciativas de prevenção e promoção da saúde?

Isso significa que os esforços para o desenvolvimento do cuidado integral, incluindo a organização de campanhas e programas de medicina preventiva, contam (e muito) para elevar a nota da sua operadora no programa de acreditação da ANS.

Neste artigo, vamos entender como é possível adequar suas estratégias na área de promoção da saúde para atender às exigências daquela que é hoje a mais criteriosa ferramenta de avaliação da saúde suplementar no Brasil.

Entendendo a dimensão da gestão em saúde

A partir das mudanças implementadas pela RN 452, o programa de acreditação da ANS passou a dividir o processo de avaliação das operadoras em quatro dimensões:

1. Gestão Organizacional
2. Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde
3. Gestão em Saúde
4. Experiência do beneficiário

Neste artigo vamos focar especificamente na dimensão 3 (Gestão em Saúde).

Segundo a ANS, essa dimensão inclui todos os itens ligados à gestão do cuidado em saúde pelas operadoras, bem como as ações de monitoramento relativas à qualidade da atenção à saúde de sua rede prestadora de serviços de saúde.

Conhecendo bem os itens de avaliação e de que maneira as entidades acreditadoras tendem a interpretá-los, você terá subsídios para aprimorar estes aspectos e atender melhor as normas estipuladas pela agência.

Vamos lá?

Foco no cuidado integrado e na gestão de crônicos

A dimensão de Gestão em Saúde, por sua vez, é composta de cinco sub-dimensões:

1. Política de Qualidade da Atenção à Saúde e Segurança do Paciente
2. Coordenação e Integração do cuidado
3. Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde
4. Assistência Farmacêutica
5. Modelos de Remuneração Baseado em Valor

Quando tratamos de programas de medicina preventiva e promoção, nossa atenção se volta para as sub-dimensões 2 e 3.

São elas que concentram todos os 22 itens relacionados diretamente à promoção da saúde mencionados na abertura deste artigo.

Vale a pena conhecê-las mais de perto.

Coordenação e integração do cuidado

Coordenação do cuidado significa estabelecer conexões de modo a alcançar o objetivo maior de prover/atender às necessidades e preferências dos usuários na oferta de cuidados em saúde, com elevado valor, qualidade e continuidade.

A integralidade do cuidado é um eixo prioritário para a avaliação dos serviços de atenção à saúde, que devem ser estruturados como redes assistenciais, articulando em sua operação dimensões clínicas, funcionais, normativas e sistêmicas.

O cuidado integrado é hoje a estratégia ideal para organizar a prestação desses serviços a partir da combinação entre flexibilidade de alocação de práticas e tecnologias e coordenação do cuidado para a garantia da longitudinalidade da atenção à saúde

A implementação de sistemas integrados de saúde se dá por meio de diretrizes clínicas construídas com base em evidências, de equipes de saúde que compartilhem objetivos comuns, da oferta contínua de serviços bem coordenados, do uso de prontuários clínicos integrados, da obtenção de ganhos de escala e do alinhamento dos incentivos financeiros.

Dentro dessa sub-dimensão, as entidades acreditadoras avaliam os planos de saúde observando cinco itens:

1) A operadora coordena as ações e serviços da sua rede assistencial de modo integrado, adotando mecanismos de referência e contrarreferência que possibilitam o acesso oportuno e qualificado dos beneficiários aos diferentes níveis de atenção?

O sistema de referência e contra referência em saúde foi criado para melhorar a atenção global ao paciente por meio de uma troca de informações eficaz entre os diferentes níveis de assistência.

Referência envolve o processo de encaminhamento do paciente para níveis mais complexos e especializados da assistência.

Já a contrarreferência é o processo inverso, quando o indivíduo é encaminhado de níveis mais complexos para os níveis primários da assistência.

Os sistemas de acesso regulado envolvem estruturas operacionais que consideram a oferta e a demanda por serviços de saúde, de modo a racionalizar o acesso de acordo com graus de riscos e normas definidas em protocolos de atenção à saúde.

Um modelo eficiente de referência e contrarreferência propicia a maior humanização do cuidado em saúde e a manutenção de vínculos entre pacientes, profissionais de saúde e famílias.

Sendo assim, para avaliar este item as entidades acreditadoras devem verificar a existência de um sistema de referência e contrarreferência implementado pela operadora.

2) A operadora realiza ações de coordenação do cuidado e integração da rede assistencial?

Este item avalia como está sendo feita a articulação entre os diversos serviços e ações relacionadas à atenção à saúde.

Tal articulação é necessária para que a operadora consiga viabilizar a sincronização entre os prestadores de serviços (seja de um mesmo nível de atenção ou de diferentes níveis).

Para cumprir esse quesito, a operadora precisa comprovar perante a entidade acreditadora a existência de uma área ou pessoa encarregada da coordenação dessas ações

Os profissionais encarregados devem comprovar sua experiência ou formação em gestão em saúde ou saúde coletiva.

Este profissional deve ser responsável por alinhar as ações nos diversos níveis de atenção à saúde, facilitar a comunicação entre os integrantes da equipe de saúde e garantir a continuidade e a integralidade do cuidado.

3) A operadora realiza busca ativa de pacientes crônicos e/ou crônicos complexos após ocorrência de idas frequentes à emergência ou alta de internação hospitalar?

A busca ativa tem como objetivo identificar precocemente casos suspeitos para orientar a adequação de medidas de controle e follow-up.

Também pode servir para identificar uma população-alvo em ações de rastreamento para determinadas patologias que necessitam de prevenção ou controle.

A operadora busca os beneficiários de forma ativa e os direciona para o atendimento mais adequado, sem aguardar que as pessoas sintam a necessidade de buscar o serviço de forma espontânea.

Alguns exemplos de ações de busca ativa são o envio de material explicativo para o domicílio do beneficiário, contatos telefônicos e ida ao domicílio do beneficiário.

Pacientes crônicos complexos, assim como qualquer paciente que tenha recorrido à emergência hospitalar ou esteja em processo de alta, devem ser identificados por meio de busca ativa pelas equipes de APS para receberem orientações a fim de evitar idas desnecessárias a emergência ou internações subsequentes.

4) A operadora realiza o acompanhamento de pacientes crônicos e/ou crônicos complexos, após ocorrência de idas frequentes à emergência ou alta de internação hospitalar.

A articulação do hospital com os demais serviços da rede assistencial ainda é uma atividade pouco realizada.

Embora haja preocupação com o acompanhamento pós-alta, esta atividade ainda é feita principalmente pelo serviço de atenção primária.

Considerando que o processo de transição entre o ambiente hospitalar e o domiciliar pressupõe foco no cuidado compartilhado e nas necessidades individuais do paciente e sua família, é preciso que profissionais, pacientes e familiares tornem-se parceiros no cuidado desde o momento de internação até os dias subsequentes ao regresso ao domicílio.

Por isso, sua operadora deve possuir uma rede de acompanhamento pós alta de pacientes com doenças crônicas.

Este serviço pode ser realizado por contato telefônico ou em visitas domiciliares, com ênfase nas orientações de tratamento e acompanhamento de episódios de agudização.

5) A operadora possui programa estabelecido com critérios de elegibilidade para atenção domiciliar e cuidados paliativos com o objetivo de evitar ou abreviar o período de internação?

A atenção domiciliar tem como motivação inicial descongestionar os hospitais e promover uma atenção mais humanizada, criando um ambiente psicossocial favorável a pacientes e familiares com foco na prevenção e na promoção da saúde.

Segundo orientação do Ministério da Saúde, os critérios de elegibilidade para a atenção domiciliar devem ser divididos em clínicos e administrativos.

Os critérios clínicos dizem respeito à situação do paciente, aos procedimentos necessários ao cuidado e à frequência de visitas de que necessita.

Já os critérios administrativos referem-se aos quesitos administrativos, operacionais e legais necessários para que o cuidado domiciliar seja realizado.

O programa de atenção domiciliar da operadora será avaliado para verificar se esses critérios de elegibilidade existem e se estão de acordo com as orientações do Ministério da Saúde, especialmente no que diz respeito às doenças de perfil prevalente no cuidado domiciliar.

Programa de gestão do cuidado de condições crônicas de saúde

Grande parte das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) têm fatores de risco comuns e demandam por assistência continuada dos serviços de saúde, o que envolve longos períodos de supervisão, observação e cuidado.

Em linhas gerais, os quatro fatores de risco mais comuns para DCNT são:

• inatividade física;
• uso abusivo do álcool;
• tabagismo;
• alimentação não saudável.

Diversos estudos têm demonstrado evidências de que o acompanhamento regular da saúde, associado ao incentivo ao autocuidado e ao tratamento eficiente, pode trazer melhoras significativas aos pacientes.

Dessa forma, a ANS recomenda que as operadoras desenvolvam programas de gerenciamento de pacientes crônicos orientados a indivíduos portadores de doenças com potencial risco de agravamento.

No gerenciamento de doenças crônicas, sua operadora deve construir uma estrutura de apoio que possibilite ao paciente e a seus familiares enfrentarem problemas cotidianos causados pela enfermidade.

Um programa para gerenciamento de crônicos deve ter como objetivos:

• identificar indivíduos doentes cujo agravamento da doença poderá levar a uma assistência mais complexa e dispendiosa;
• prevenir exacerbações e complicações das doenças;
• oferecer assistência de qualidade com tecnologias de cuidados diversas;
• aumentar o envolvimento do paciente no autocuidado;
• construir uma base de dados sobre os doentes crônicos da carteira.

Nesta sub-dimensão, as entidades acreditadoras credenciadas pela ANS avaliam os planos de saúde observando os 17 itens a seguir:

1) A operadora possui documento técnico descrevendo o Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde contendo a metodologia e a população-alvo do programa?

Alguns programas de gerenciamento de doenças falham em seus objetivos exatamente por não serem endereçados às necessidades individuais de cada paciente.

Sendo assim, é importante que a sua operadora crie (e divulgue) um documento técnico descrevendo cada programa, com detalhes sobre a metodologia utilizada e a população-alvo a ser atingida.

No que se refere à metodologia, o documento deve incluir as ações planejadas e sua periodicidade, além de determinar que equipes e/ou profissionais serão responsáveis pelas ações.

A divulgação dos programas aos beneficiários de forma clara e compreensível pela população leiga também conta pontos na avaliação.

2) A operadora realiza análises epidemiológicas e demográficas da carteira que justifiquem a escolha da população-alvo abordada no programa.

Todo programa de prevenção de doenças e promoção da saúde deve ser criado a partir da análise das informações disponíveis sobre a carteira de beneficiários da operadora.

Para definir a população-alvo, o gestor deve definir alguns critérios de elegibilidade que determinam quais indivíduos são mais indicados para participar de cada programa.

Depois de definidos estes critérios, a operadora deve promover um estudo epidemiológico e demográfico da sua carteira para poder adequar as ações às necessidades dos beneficiários.

A operadora deve demonstrar aos acreditadores quais são os critérios utilizados e comprovar que estes foram criados seguindo evidências e boas práticas que justifiquem a criação do grupo.

3) A operadora realiza a busca ativa de beneficiários para o programa a partir das análises epidemiológicas e demográficas de sua carteira?

Depois de definir a população-alvo, é preciso identificar que beneficiários podem ser mais favorecidos pela participação no programa e buscar incluí-los por meio de uma busca ativa.

A partir das análises epidemiológicas e demográficas, a operadora pode fazer essa busca enviando e-mails, telefonemas ou cartas tanto para os beneficiários quanto para a rede de prestadores de serviços de saúde.

A operadora também pode se valer do perfil de utilização dos serviços como forma de facilitar a busca ativa, identificando, por exemplo, a ocorrência de idas frequentes à emergência ou alta de internação hospitalar.

Os acreditadores avaliam também se o sistema de informação utilizado pela operadora é capaz de monitorar os resultados e acompanhar a execução do programa, levando em conta o andamento das atividades e a participação dos beneficiários.

4) A operadora fornece material explicativo contendo informações sobre o programa aos beneficiários elegíveis.

Além de ser uma das formas de captação de beneficiários, o envio de material explicativo pode auxiliar a adesão e o entendimento dos indivíduos a respeito dos objetivos do programa.

As operadoras devem comprovar a existência deste material e evidenciar sua entrega através de mailing, registro em prontuário, aviso de recebimento ou assinatura em protocolos.

A entidade acreditadora vai avaliar também o sistema de gestão de documentação implantado para verificar se o documento contém informações sobre desligamento de beneficiários do programa e recusa de participação, entre outros itens.

5) O programa adota protocolos e diretrizes clínicas, baseados em evidência, elaborados por entidades nacionais e internacionais de referência?

Diretrizes clínicas são recomendações baseadas em evidências científicas cujo objetivo é auxiliar profissionais e pacientes na tomada de decisões sobre o cuidado à saúde.

Protocolos clínicos, por sua vez, são adaptações destas recomendações para os serviços em particular, definindo fluxos de atendimento e algoritmos para garantir o melhor cuidado em determinado serviço de saúde.

Ambos contribuem para melhorar a qualidade das decisões clínicas e para uniformizar condutas, com resultados significativos sobre o cuidado à saúde.

Entretanto, a adoção de diretrizes clínicas de má qualidade ou desatualizadas, pode incentivar a disseminação de procedimentos ineficazes ou que põem em risco a segurança dos pacientes.

Por isso, as entidades acreditadoras buscarão comprovar que as rotinas e os fluxos dos cuidados estão em conformidade com as diretrizes e protocolos clínicos definidos pelo programa.

Tais diretrizes e protocolos devem ser validados pelo método AGREE-II ou pela metodologia proposta pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Ministério da Saúde.

6) Existe um coordenador/gestor do cuidado do programa na operadora?

Para garantir uma sincronização eficiente entre os prestadores de serviços nos diferentes níveis de atenção, os programas voltados a pacientes crônicos devem contar com um profissional responsável pela coordenação/gestão do cuidado.

Este coordenador/gestor do cuidado deve agir como um facilitador para integrar a atenção básica/primária com a atenção ambulatorial especializada e a atenção hospitalar.

Sua função principal é ordenar os fluxos e os contrafluxos nos diversos níveis de atenção da rede de prestadores de serviço.

Para isso, ele precisa ter fácil acesso às informações a respeito de problemas e atendimentos anteriores dos pacientes crônicos.

No processo de acreditação, esses profissionais serão avaliados de acordo com sua capacidade de alinhar ações e facilitar a comunicação entre os diversos profissionais de saúde envolvidos, além de garantir a continuidade e a integralidade do cuidado.

7) O programa realiza avaliação clínica inicial e avaliações periódicas de acordo com o protocolo estabelecido e necessidades individuais dos beneficiários?

Segundo a ANS, uma das ações mais importantes dentro do modelo de cuidado ao idoso é a avaliação funcional, que deve ser realizada assim que o beneficiário ingressar na rede e repetida periodicamente.

Para as outras faixas etárias, a avaliação clínica inicial e periódica também é de extrema importância para o acompanhamento de doenças crônicas.

Por meio delas é possível identificar sintomas precocemente e dar subsídios a estratégias de acompanhamento e mudança de hábitos.

No processo de acreditação, o auditor vai solicitar a comprovação de que avaliações iniciais e periódicas são realizadas de forma sistemática com os participantes dos programas.

As informações devem estar disponíveis nos prontuários ou no sistema de informação que auxilia na gestão dos programas de prevenção de doenças promoção da saúde.

8) As ações realizadas são formalmente registradas no prontuário de cada beneficiário?

A ANS considera que a qualidade dos registros efetuados pela operadora de saúde é um reflexo da qualidade da assistência prestada, sendo um ponto chave para avaliar o processo de trabalho na saúde suplementar.

O bom uso do registro em saúde está diretamente relacionado com melhorias na qualidade do cuidado, na estrutura organizacional e na comunicação entre a equipe de saúde.

Sendo assim, os acreditadores esperam que as ações planejadas e executadas para o programa sejam registradas para todos os beneficiários que dele participam.

Para isso, eles deverão auditar os prontuários de cada participante, verificando se as ações propostas nos protocolos foram cumpridas.

9) O programa adota formalmente Termo de Consentimento Informado para participação e Termo de Desligamento do Programa?

De acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), o consentimento livre e esclarecido é um direito do paciente e um dever do médico que indica procedimentos diagnósticos ou terapêuticos.

Previamente a qualquer procedimento que lhe seja indicado, o paciente deve ser cientificado do que se trata, o porquê da recomendação ou como será realizado.

Estas informações devem ser dadas de forma clara, ampla e esclarecedora, para que o paciente tenha condições de decidir se consentirá ou não com o procedimento.

Dessa forma, o Termo de Consentimento Informado serve para que o paciente e o médico confirmem e formalizem seu comprometimento com o tratamento proposto.

O documento deve ser assinado por ambos após leitura pelo paciente (ou seu responsável) e esclarecimento de todas as dúvidas pelo médico assistente.

No processo de acreditação, além dos termos de consentimento informados, são verificados também os termos de desligamento do programa.

Tanto o consentimento formal quanto o desligamento podem ser evidenciados por documento impresso assinado, gravação telefônica ou outros meios eletrônicos, como e-mail.

No caso de desligamento por abandono do beneficiário, poderão ser aceitos registros formais no prontuário eletrônico do beneficiário.

10) A operadora monitora os resultados do programa por meio de indicadores, de acordo com a periodicidade planejada?

Indicadores de saúde são parâmetros universalmente utilizados para direcionar o planejamento das ações programáticas, avaliar e monitorar o estado de saúde da população coberta pelo programa em um período definido.

No processo de acreditação, os auditores vão considerar a periodicidade planejada pela operadora para coleta de indicadores e avaliação dos resultados, buscando comprovar a aplicação desses indicadores e a elaboração de estudos de análise dos mesmos.

Cabe à operadora apresentar ficha técnica do(s) indicador(es), as análises periódicas e planos de ação, quando necessário.

O plano de ação deverá ser devidamente documentado, incluindo metas e prazos para a implementação de melhorias, e estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora.

11) O programa de crônicos e/ou crônicos complexos conta com cobertura mínima de 20% da população-alvo?

Para a efetividade das ações e obtenção de resultados positivos na saúde dos beneficiários, recomenda-se que os programas alcancem o maior número possível de indivíduos.

Por isso, no caso dos programas de gestão de pacientes crônicos, a ANS sugere que a operadora cubra pelo menos 20% de sua população-alvo, definida por meio de estudos demográficos e epidemiológicos da carteira de beneficiários.

Para a comprovação desse percentual de cobertura, recomenda-se à operadora que apresente aos acreditadores estudos que comprovem a quantidade de beneficiários com condições crônicas e complexas em saúde, evidenciando a participação de pelo menos 20% destes no programa.

12) Existe estratégia de educação continuada para a equipe do programa?

A educação continuada na saúde representa um conjunto de ações que possibilitam a qualificação dos profissionais responsáveis pelos cuidados ofertados aos clientes.

Além disso, tem como função permitir a integração da vivência diária com os conteúdos teóricos, para garantir a qualidade na execução do trabalho.

As ações de educação continuada envolvem transformações das práticas profissionais e da própria organização do trabalho e devem ser executadas tendo como referência as necessidades de saúde e promoção da saúde das pessoas.

Os acreditadores vão verificar se a sua operadora prevê a educação continuada para os profissionais envolvidos no programa de crônicos, além de comprovar se o projeto foi realmente implementado.

13) A operadora estabelece parcerias com estabelecimentos e instituições, com vistas a estimular a adesão dos beneficiários a hábitos saudáveis, tais como academias, restaurantes, clubes, etc.?

Para pontuar neste item, a operadora deve comprovar que possui parcerias com restaurantes, academias e outros espaços que favoreçam a adoção de hábitos de vida saudável para os beneficiários participantes do programa.

14) A operadora possui Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças aprovado pela ANS.

Todo programa para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças (Promoprev) deve contar com um conjunto de atividades estrategicamente ordenadas e sistematizadas pela operadora, não só para o controle de patologias e agravos, mas prioritariamente para a sua prevenção.

Tais atividades devem ser direcionadas a toda a população da carteira ou apenas aos indivíduos com perfil epidemiológico de risco conhecido, sob uma ótica multiprofissional.

Através de suas resoluções normativas, a ANS dispõe sobre estes programas, define conceitos e estabelece modelagens, além de sugerir incentivos para a participação dos beneficiários mediante a oferta de descontos e prêmios.

Para comprovar que os programas da sua operadora estão de acordo com as normas da ANS, os acreditadores vão solicitar a apresentação de uma declaração de aprovação emitida pela agência, que pode ser solicitada por meio deste link.

15) O programa é gerido por meio de sistema de informação que contempla o cadastro dos participantes e o registro do acompanhamento das ações.

Contar com um bom sistema de informação clínica é fundamental para sua operadora estruturar um Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde.

Este sistema possibilita a identificação única dos beneficiários participantes por meio de um registro eletrônico de saúde (RES) ou prontuário eletrônico do paciente (PEP).

Sistemas especializados em promoção da saúde fornecem subsídios precisos para estratificação de risco, planejamento e acompanhamento do cuidado, além de facilitarem a comunicação entre a atenção básica/primária e os diferentes níveis de atenção.

Para os acreditadores, sua operadora deve comprovar a existência e o funcionamento de um sistema onde estejam cadastrados os beneficiários participantes do programa e estejam inseridos os RES da totalidade destes participantes.

O sistema também deverá gerar relatórios de monitoramento da qualidade do cuidado prestado, por meio de indicadores de desempenho.

16) A operadora avalia o impacto em saúde dos resultados do programa e adota plano de ação a partir da avaliação dos resultados?

Avaliar o impacto na saúde após a implementação de um programa é fundamental para que se possa mensurar resultados, repensar ações e reavaliar etapas, objetivos e metas a serem implementadas.

Como resultado de uma avaliação pode-se renovar um programa ou descontinuá-lo, além de verificar a possibilidade de ampliar a cobertura para atender mais pessoas ou outras regiões.

No processo de acreditação, a operadora deve comprovar a realização de estudos de avaliação dos resultados em saúde obtidos a partir da implementação do programa de gestão de crônicos.

Cabe aos auditores verificar a existência de indicadores e/ou relatórios gerenciais que comprovem os benefícios do programa.

17) A operadora avalia o impacto econômico-financeiro dos resultados do programa e adota plano de ação a partir da avaliação dos resultados?

A avaliação econômico-financeira dos resultados é uma etapa essencial para a tomada de decisões, incluindo mudanças estratégicas no plano de ação de um programa de saúde.

De acordo com essa avaliação, os gestores podem realizar os processos decisórios de forma mais transparente, indicando critérios objetivos e prioridades na alocação de recursos.

Para os acreditadores, a operadora deve comprovar a realização de estudos de avaliação econômico-financeira a partir da implementação do programa, demonstrando que o documento foi utilizado como base para possíveis modificações e adequações.

Também será verificada a existência de indicadores e/ou relatórios gerenciais que possam comprovar os benefícios do programa sob a ótica financeira.

OBS: As informações contidas neste artigo foram retiradas do Anexo I – Requisitos e Itens de Verificação, da Resolução Normativa nº. 452 da ANS, de 9 de março de 2020, que dispõe sobre o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde. A íntegra do Anexo pode ser acessada aqui.