Pré-habilitação cirúrgica: acelerando a recuperação do paciente com menos custos para a operadora


A pré-habilitação cirúrgica envolve um conjunto de medidas que buscam melhorar a aptidão física do paciente no período pré-operatório de modo a acelerar sua recuperação, reduzindo os índices de morbidade e mortalidade após o procedimento.

Considerando a redução no tempo de internação e de acompanhamento pós-operatório, investir na pré-habilitação pode ser um boa estratégia para hospitais e operadoras de saúde que precisam cada vez mais controlar seus custos assistenciais.

Isso se torna ainda mais evidente quando lembramos que o aumento da expectativa de vida do brasileiro e o consequente envelhecimento da população tem gerado uma demanda crescente por tratamentos cirúrgicos para pessoas idosas.

Ao explicar a importância da pré-habilitação, especialmente para procedimentos de maior complexidade, muitos médicos costumam comparar a cirurgia a uma maratona, onde o “atleta” necessita de uma preparação estratégica para ser bem sucedido.

Mas no que consiste um programa de pré-habilitação? O que é preciso para organizar esse tipo de atendimento? Como avaliar seus benefícios na prática?

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Estruturando um programa de pré-habilitação

Basicamente, um programa de pré-habilitação inclui exercícios cardiovasculares e de resistência, aconselhamento nutricional (com tratamento da anemia pré-operatória), orientação psicológica para trabalhar a ansiedade e apoio à interrupção do tabagismo.

Essa abordagem multimodal, embora recente, já apresenta diversos resultados positivos.

Um estudo publicado em 2013 na revista Surgical Endoscopy revelou que um mês de pré-habilitação trimodal melhorou a recuperação e a capacidade funcional pós-operatória em pacientes com câncer colorretal.

Mais recentemente, em 2018, um artigo no Clinical Nutrition Journal demonstrou que pacientes submetidos à pré-habilitação trimodal por quatro semanas antes da cirurgia e que continuaram por oito semanas após a cirurgia tiveram melhor capacidade funcional do que aqueles que fizeram apenas a reabilitação pós-cirurgia.

Há um consenso de que a duração ideal de um programa de pré-habilitação cirúrgica deve ser de quatro a oito semanas.

Um período inferior pode não ter a eficácia desejada, enquanto um tempo superior a oito semanas de atividades pode dificultar a adesão do paciente.

Nas operadoras de saúde, o ideal é que as ações de pré-habilitação sejam integradas com os programas de acompanhamento de pacientes crônicos.

Os benefícios dessa sinergia podem ser observados em diversos aspectos.

Por exemplo, se a sua operadora tiver um programa de prevenção para DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), provavelmente seus participantes terão mais tolerância ao exercício e mais facilidade de participar de um programa de pré-habilitação, caso necessário.

Além disso, muitas das ações para promover a nutrição saudável e a atividade física aplicadas em programas preventivos direcionados a diabéticos e hipertensos podem ser adaptadas para estruturar um programa de pré-habilitação cirúrgica.

Um artigo publicado em novembro de 2019 pela Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões contém uma proposta resumida de intervenção para pré-habilitação cirúrgica que pode ser útil para ajudar sua operadora a organizar um programa nesse sentido.

Segundo as autoras do artigo, o programa deve incluir:

  1. exercícios físicos individualizados: teste de esforço cardiopulmonar (TECP), teste de caminhada (TC6M) e prescrição individualizada
  2. otimização nutricional: rastreamento para desnutrição, avaliação subjetiva global (ASG) do estado nutricional, triagem de risco nutricional (NRS 2002), orientação nutricional, suplementação proteica
  3. intervenção para o bem-estar psicológico: Avaliação psicológica de acordo com a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), redução de estresse e ansiedade
  4. otimização da saúde: tratamento da anemia, interrupção do tabagismo (4-8 semanas), tratamento e controle de comorbidades

Como deve ser a equipe de pré-habilitação

Como já vimos, um programa de pré-habilitação deve ter uma característica multimodal, unindo atividade física, nutrição e apoio psicossocial.

E isso requer a contribuição de profissionais de diversas áreas dentro de uma equipe multidisciplinar de saúde. Isso inclui nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos e educadores físicos, além de médicos cirurgiões e anestesistas.

Dessa forma, para garantir a qualidade e a efetividade das ações de pré-habilitação, é preciso que o gestor responsável mantenha uma boa comunicação e coordenação interprofissional, tanto entre os membros da equipe quanto com o ambiente maior de atenção perioperatória.

Que pacientes mais se beneficiam com a pré-habilitação?

Se a sua operadora ainda não está preparada para oferecer um programa de pré-habilitação a todos os pacientes que passarão por cirurgias de alta complexidade, é preciso fazer uma triagem para determinar em quais casos essa intervenção se mostra mais necessária.

Pode ser ser mais eficiente e efetivo eleger seletivamente os indivíduos com risco mais alto de complicações pós-operatórias, seja por apresentarem pouca tolerância ao exercício, fragilidade ou sarcopenia.

O importante é unir a avaliação clínica com as informações sobre o perfil de saúde de cada paciente para poder identificar aqueles que apresentam pouca capacidade funcional pré-operatória.

Considerando os custos potenciais de um programa de pré-habilitação multimodal, faz todo sentido direcioná-lo prioritariamente a pacientes idosos, frágeis ou com muitas comorbidades.

A pré-habilitação deve ser individualizada

A pré-habilitação deve ser adaptada às necessidades individuais do paciente, levando o seu estado de saúde, o tipo de cirurgia e a progressão da doença.

A frequência, intensidade e volume dos exercícios precisa ser adaptado à aptidão basal e ao tempo disponível do paciente.

O consumo de energia e a dieta recomendada devem se basear no estado nutricional do indivíduo.

Obesos, por exemplo, podem se beneficiar com a restrição moderada de calorias, enquanto pacientes frágeis e sarcopênicos devem ter um aumento na ingestão de proteínas e energia.

O acompanhamento e apoio psicológico também vai depender de uma análise individualizada.

Caso o paciente apresente um alto nível de ansiedade ou algum distúrbio de humor, deve-se considerar alguma modalidade de intervenção psicossocial.

Essa avaliação deve ser feita utilizando ferramentas de triagem padronizadas, como questionários baseados na Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (veja um exemplo).

Avaliando os resultados da pré-habilitação

Os resultados de um programa de pré-habilitação devem ser avaliados utilizando parâmetros objetivos antes do procedimento cirúrgico, após a implantação do programa e após o período pós-operatório inicial.

Em geral, os períodos avaliados são imediatamente antes da cirurgia (um a dois dias) e oito semanas após o procedimento.

Devido sua curta duração, pode ser difícil avaliar os resultados de um programa de pré-habilitação cirúrgica. Mas existem métodos que permitem comprovar seus benefícios para o paciente.

Para monitorar o desempenho cardiorrespiratório pré-operatório, o mais indicado é aplicar o teste de exercício cardiorrespiratório (CPET).

Contudo, para poder demonstrar a evolução do paciente, esse teste deve ser realizado duas vezes: antes e depois do programa.

Uma alternativa mais viável é a administração de testes repetidos de caminhada de 6 minutos. Apesar de não produzir o mesmo volume de dados do CPET, esta é uma medida confiável e que pode ser associada a resultados pós-operatórios.

Outro indicador importante é a aderência dos pacientes às atividades de pré-habilitação.

Esse indicador deve ser medido como a porcentagem de participação nas intervenções sugeridas (comparecer aos treinamentos, seguir a dieta, fazer técnicas de relaxamento, etc).

O índice de complicações pós-operatórias também é fundamental para a avaliação de programa de pré-habilitação cirúrgica.

A redução das complicações geralmente é avaliada de forma bastante heterogênea e, portanto, sugere-se a aplicação do Índice Compreensivo de Complicações (ICC) para calcular a soma de morbidades e mortalidade de acordo com a escala de Clavien-Dindo.

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