A medicina baseada em evidências e seu impacto na atenção primária


Na gestão de operadoras de saúde, um dos maiores desafios é manter o atendimento e o serviço atualizados em relação a novos procedimentos e técnicas médicas.

Mas, diante da quantidade de avanços científicos e tecnológicos disponíveis, nem sempre esses novos recursos são utilizados da forma mais apropriada, levando em conta as necessidades do paciente e os custos assistenciais da operadora.

A medicina baseada em evidências propõe ser uma ferramenta para facilitar a tomada de decisão nesses casos, levando em consideração as inter-relações metodológicas entre a pesquisa clínica e a epidemiológica.

medicina baseada em evidências

O objetivo dessa nova abordagem da prática médica é avaliar cientificamente a eficácia e efetividade das intervenções em saúde, usando critérios metodológicos rigorosos para avaliar o trabalho clínico.

Assim, a medicina baseada em evidências busca evitar a adoção de práticas ineficazes e sem base científica comprovada no atendimento de saúde, incluindo o serviço de Atenção Primária à Saúde.

Quer um exemplo prático?

Existem operadoras de saúde que ainda utilizam lugol e ácido acético para fazer o exame Papanicolau, que rastreia o câncer de colo do útero.

Essa prática, contudo, já está ultrapassada. O padrão-ouro atual é a avaliação citopatológica do material colhido.

Por que adotar a medicina baseada em evidências

Em 1993, um pesquisador canadense realizou um estudo onde estimava que somente metade das intervenções médicas são avaliadas com metodologia confiável. E entre essas, menos da metade mostrava-se efetiva.

Além disso, temos que considerar que a introdução de novas tecnologias no atendimento de saúde muitas vezes envolve procedimentos de alto risco ou alto custo cujo real impacto é pouco conhecido.

E mesmo nas intervenções de baixo risco é preciso haver critérios de utilização, de modo a evitar o desperdício de recursos.

Além disso, é comum encontrar no dia-a-dia do atendimento práticas que são tradicionalmente aceitas pelos profissionais de saúde mas que têm pouco impacto prático sobre a morbidade e mortalidade.

Por isso, adotar os princípios da medicina baseada em evidências vai ajudar sua operadora a aperfeiçoar o processo de decisão médica, reduzindo a ocorrência de intervenções de alto custo ou benefício duvidoso.

O objetivo é praticar uma medicina mais efetiva e científica, capaz de otimizar benefícios e minimizar riscos e custos.

Princípios da medicina baseada em evidências

Para começar a trabalhar com a medicina baseada em evidências, é necessário que o profissional de saúde compreenda algumas questões fundamentais sobre a prática clínica.

Em linhas gerais, o médico deve:

  • aceitar a incerteza nas decisões clínicas e reconhecer que algumas ações no manejo dos pacientes são adotadas sem o conhecimento do seu real impacto;
  • reconhecer que a experiência clínica e os conhecimentos sobre mecanismos de doenças ou de intervenções são insuficientes para reduzir as incertezas de algumas decisões;
  • buscar evidências obtidas por meio de investigações sistemáticas de questões clínicas (evidência clínico-epidemiológica) para reduzir estas incertezas;
  • aplicar as evidências levando em conta os conhecimentos sobre mecanismos, das experiências clínicas pessoais e dos valores atribuídos pelos pacientes para tomar a melhor decisão clínica.

A partir dessa conscientização por parte dos médicos, podemos extrair três princípios básicos da medicina baseada em evidências. São eles:

  1. Quando possível, o profissional de saúde deve utilizar informações provenientes de estudos sistemáticos, reprodutíveis e sem tendenciosidade, de forma a aumentar a confiança no prognóstico, na eficácia da terapia e na utilidade dos testes diagnósticos.
  2. A compreensão da fisiopatologia é necessária, mas insuficiente para a prática clínica.
  3. A compreensão de determinadas regras de evidência é necessária para avaliar e aplicar de forma efetiva a literatura médica.

Estudos experimentais em APS

Assim como em outras áreas da prática médica, para responder a dúvidas clínicas no serviço de Atenção Primária à Saúde (APS) é necessário obter as melhores evidências disponíveis, que sejam adequadas, pertinentes e apropriadas ao contexto clínico.

Segundo as orientações contidas no Caderno de Atenção Primária publicado em 2010 pelo Ministério da Saúde, respostas a dúvidas clínicas devem idealmente ser respondidas por revisões sistemáticas e metaanálises, ou por ensaios clínicos de alta qualidade.

Nesse sentido, a publicação aponta que os estudos experimentais – na forma de ensaios clínicos controlados e aleatorizados – são as ferramentas mais apropriadas para avaliar se uma intervenção é ou não adequada.

Estes estudos podem ser divididos em dois grupos:

1. DOE (Disease Oriented Evidence)

Do inglês “evidência orientada à doença”. Estes estudos abordam desfechos intermediários, como a redução da pressão ou do colesterol, controle de arritmia etc. Têm importância no contexto de pesquisa e não deveriam influenciar mudanças na prática diária no sentido da tomada de decisões e adoção de novas tecnologias ou medicamentos.

2. POEM (Patient Oriented Evidence that Matters)

Do inglês “evidência importante orientada ao paciente”. É destes estudos que vão surgir as evidências mais relevantes para a prática diária. São eles que medem o impacto das intervenções em termos de redução de mortalidade, custos para o paciente, tempo de internação, ganho em qualidade de vida etc.

Veja a seguir um exemplo prático de como as informações geradas por esses dois tipos de estudo podem impactar na prática da medicina baseada em evidências:

A reposição hormonal nas mulheres menopausadas, a chamada TRH, foi inicialmente bem recebida pela comunidade científica e médica.

Afinal, ela não só reduzia os níveis de colesterol, como aumentava o HDL e prevenia contra fraturas decorrentes da osteoporose.

Contudo, essa impressão era baseada apenas na análise dos desfechos intermediários.

Quando foi feito um grande ensaio clínico acompanhando milhares de mulheres durante vários anos, verificou-se que o hormônio aumentava os riscos de morte por problemas cardiovasculares e câncer de mama.

Somente após a divulgação desses resultados é que ficou comprovado que o uso dos hormônios era mais prejudicial do que benéfico para as mulheres.

Tipos de estudo para geração de evidências

Dentro da abordagem orientada ao paciente, destacamos os principais modelos de estudo que podem ser aplicados para o desenvolvimento de uma medicina baseada em evidências:

Estudo descritivo ou relato de caso

Consiste na utilização de um ou mais métodos quantitativos de recolhimento de informação e não segue uma linha rígida de investigação.

Caracteriza-se por descrever um evento ou caso de uma forma longitudinal.

O caso consiste geralmente no estudo aprofundado de uma unidade individual, seja uma pessoa, um grupo de pessoas ou uma instituição.

Estudo caso-controle

Eestudo observacional de temporalidade longitudinal retrospectiva que parte do desfecho e vai ao encontro da exposição, no qual é feita a comparação entre um ou mais grupos que tiveram o desfecho a ser pesquisado e um grupo controle.

Um exemplo são registros médicos de pacientes com determinada doença comparados com os de pessoas com características similares, tais como idade e sexo, mas que não sofrem da condição investigada.

Os estudos caso-controle são frequentemente utilizados para tentar determinar as causas de uma doença. São sujeitos a inúmeros vieses, principalmente na seleção do grupo controle, além do viés de memória.

Estudo coorte

Estudo observacional que difere do caso-controle por reunir dois ou mais grupos de pessoas e os acompanha longitudinalmente no tempo, partindo da exposição e indo ao encontro do desfecho.

Apesar dessa direcionalidade exposição-desfecho, pode ser prospectivo, retrospectivo ou ambispectivo.

Por exemplo: a coorte de pacientes com um número importante de fatores de risco para doença cardiovascular é reunida simultaneamente com uma coorte de indivíduos controle que não tenham tais fatores.

Ambos são acompanhados prospectivamente por um período de tempo antes que os resultados sejam determinados.

Também existe potencial de viés de seleção nos estudos de coorte, mas ele é menor do que nos estudos de caso-controle retrospectivos.

Ensaios clínicos controlados e aleatorizados

São estudos experimentais, longitudinais, de intervenção, controlados e com alocação aleatória. Podem ser não-cegos, unicegos ou duplo cegos.

Esse último é considerado o padrão-ouro dos estudos por diminuir o efeito de variáveis de confusão e permitir a padronização da qualidade e quantidade dos fatores, tornando os resultados mais seguros.

Nos estudos do tipo duplo-cego, o paciente e o médico não sabem que grupo está tomando o placebo e quem está com a medicação. A informação é conhecida apenas pelo organizador do estudo.

Meta-análises

Esta metodologia combina os resultados de um número de estudos que abordam a mesma questão e empregam métodos similares. A ideia aqui é aumentar a força estatística e assim obter uma conclusão mais definitiva.

As melhores meta-análises fazem uso de estudos controlados e aleatorizados, com várias fontes de revisões sistemáticas.

Um grupo que realiza revisões sistemáticas de alta qualidade é a Colaboração Cochrane. Porém ela não tece recomendações, apenas avalia os estudos ou meta-análises deles com a finalidade de avaliar a evidência científica que suporta alguma intervenção ou dúvida clínica.

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