Gravidez e coronavírus: cuidados no atendimento a gestantes durante a pandemia


Mesmo sem existir uma relação direta entre a gravidez e o agravamento dos sintomas da infecção com o novo coronavírus, o Ministério da Saúde considera gestantes e puérperas como parte do grupo de risco da Covid-19.

Estudos já consolidados sobre a atividade de outros coronavírus e do vírus H1N1 (Influenza) e o aumento da letalidade nesses casos basearam a decisão, além do fato de as gestantes e puérperas são mais suscetíveis a infecções em geral.

A título de prevenção pessoal, recomenda-se que as grávidas tomem as mesmas precauções indicadas a todos os demais adultos, incluindo a higiene das mãos, o uso de máscaras e o distanciamento social.

Contudo, para que mães e bebês estejam realmente protegidos neste momento de pandemia, os serviços de saúde devem seguir protocolos para minimizar os riscos desde o pré-natal até a assistência ao parto e os cuidados no puerpério.

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Covid-19 em gestantes: diagnóstico e quadro clínico

Embora a maioria dos casos descritos na literatura científica trate de mulheres na segunda metade da gestação, até o momento tudo indica que a Covid-19 não está associada a um maior risco de agravamento dos sintomas em gestantes.

O quadro clínico nas gestantes infectadas com o novo coronavírus é semelhante ao de qualquer paciente adulto, sendo a febre e a tosse os sintomas mais comuns.

Da mesma forma, a taxa de evolução para casos graves entre as gestantes também não se altera, ficando em aproximadamente 5% dos casos confirmados.

No que se refere ao diagnóstico, conforme nota técnica divulgada em abril pelo Ministério da Saúde, um grande número de gestantes apresentou alterações na tomografia de tórax semelhantes ao da população adulta não gestante.

Dessa forma, as autoridades de saúde recomendam que o protocolo de diagnóstico da Covid-19 em gestantes seja o mesmo da população em geral.

Manter o atendimento pré-natal é fundamental

Tanto na atenção pré-natal quanto nas maternidades, assim como no serviço de saúde em geral, as operadoras devem fazer uma triagem das gestantes para identificar sintomas respiratórios e fatores de risco.

Aquelas que não apresentarem sintomas gripais devem continuar sua rotina de exames e consultas no pré-natal, reconhecendo a importância desse acompanhamento para garantir uma gestação saudável.

Por outro lado, caso a beneficiária apresente qualquer sintoma de síndrome gripal durante a gravidez, recomenda-se manter o isolamento domiciliar e adiar todas as consultas e exames de rotina por 14 dias.

Depois desse período, todos os procedimentos deverão ser reagendados em tempo hábil para assegurar o direito da mulher de realizar todos os exames necessários para o acompanhamento da gestação.

Ao fazer o pré-natal de uma paciente com sintomas compatíveis com síndrome gripal, o médico deve ficar especialmente atento a possíveis restrições de crescimento fetal (RCF).

Mesmo que ainda não existam dados atuais sobre a evolução de gestações com Covid-19, em outros casos de infecção por coronavírus (SARS e MERS) já foram registradas alterações placentárias e elevação na taxa de RCF.

O coronavírus aumenta o risco de prematuridade?

Segundo artigo publicado na revista oficial da Sociedade Internacional de Ultrassonografia em Obstetrícia e Ginecologia, em torno de 47% das gestantes com sintomas de Covid-19 tiveram partos prematuros (pré-termo), em sua maioria após 36 semanas de gestação.

Em grande parte desses casos a indicação do parto se deu por sofrimento fetal, o que demonstra a necessidade de monitorar estas gestantes não apenas no pré-natal, mas também durante a internação hospitalar.

A Covid-19 pode ser transmitida para o bebê?

De acordo com os dados disponíveis até o momento, a transmissão vertical do novo coronavírus (SARS-CoV-2) parece algo improvável, assim como ocorre nas infecções por SARS-CoV e MERS-CoV.

Gestantes testadas positivas para Covid-19 dão à luz bebês totalmente livres do vírus, não sendo registrada contaminação sequer no sangue de cordão e na placenta.

Especialistas apontam para o fato de que o SARS-CoV-2 entra nas células por meio de receptores específicos de uma enzima que está pouco presente nas interfaces materno-fetais.

Isso sugere que a capacidade do vírus romper a barreira placentária é muito baixa.

O coronavírus pode causar má formação fetal?

Considerando que os casos relatados até o momento são de mulheres infectadas na segunda metade da gestação, pouco ou nada se sabe sobre o risco de teratogênese (má formação fetal) com relação a Covid-19.

Ao redor do globo, entre recém-nascidos de mães infectadas não foi registrada nenhuma dismorfologia que possa ser ligada diretamente à infecção por coronavírus, incluindo os causadores de outras síndromes como SARS e MERS.

Mesmo assim, já que não existam dados suficientes para afastar definitivamente esse risco, recomenda-se a ultrassonografia morfológica no segundo trimestre para toda gestante infectada com SARS-CoV-2.

Como fica o trabalho de parto durante a pandemia?

As mudanças começam já no processo de admissão para o parto. Antes de serem admitidos para o serviço obstetrício, a parturiente e seu acompanhante devem ser triados para casos suspeitos ou confirmados de Covid-19.

De acordo com os critérios de triagem, será considerada suspeita ou confirmada a pessoa que:

  • Mesmo assintomática, esteve exposta a ambientes onde já se identificou algum caso de Covid-19 ou manteve contato pessoas com suspeita ou confirmação da contaminação;
  • Relatar sintomas como febre, tosse, dor de garganta ou dispnéia;
  • Apresentar resultado positivo para SARS-CoV-2 nos últimos 14 dias.

Se a gestante não apresentar nenhuma suspeita, o acompanhante será permitido normalmente desde que também esteja assintomático e fora dos grupos de risco.

No caso de gestantes suspeitas ou confirmadas, o acompanhante deverá ser alguém de convívio diário da paciente nos dias anteriores ao parto. A ideia é que a permanência junto à parturiente não aumente as chances de contaminação desse indivíduo.

De qualquer forma, não deve haver revezamentos ou permitir que os acompanhantes circulem pelas demais dependências do hospital.

Caso o acompanhante apresente algum sintoma em qualquer momento do trabalho de parto, ele deverá ser afastado imediatamente e orientado a buscar atendimento em local adequado.

Conforme resultado da triagem, há dois caminhos a seguir:

  1. No caso de triagem negativa, a parturiente deve ser manejada conforme os protocolos já vigentes e, tanto ela quanto o acompanhante, devem receber orientações sobre como prevenir o contágio;
  2. Se a triagem for positiva a parturiente deve ser isolada, se possível em regime que possibilite o Pré-parto/Parto/Puerpério (PPP) no mesmo ambiente. Todos devem utilizar máscara cirúrgica, receber orientações e meios de higienizar as mãos. A circulação no quarto deverá ser restrita e os cuidados devem ser administrados por pessoal devidamente protegido com EPI. Os profissionais devem adotar uma linguagem clara e objetiva para minimizar angústias e ansiedades sobre o quadro clínico e as medidas de precaução a serem adotadas, além de uma escuta ativa e qualificada para responder possíveis questionamentos.

Com receber uma parturiente com Covid-19?

Quando necessitar de atendimento obstétrico, o ideal é que a gestante que já se encontra em isolamento social por suspeita ou diagnóstico de Covid-19 compareça à unidade de saúde por meios próprios. Caso seja preciso chamar uma ambulância, o responsável pelo transporte deve ser informado da situação de suspeita ou infecção.

Também é necessário informar o serviço que receberá a parturiente, para que a equipe possa se preparar para recebê-la em um ambiente isolado e com as devidas precauções relativas à proteção dos profissionais envolvidos.

Se ela estiver em trabalho de parto ou qualquer outra condição que indique internação, toda a equipe multidisciplinar envolvida deve ser avisada sobre a presença de uma paciente com suspeita ou diagnósco de Covid-19.

Nesses casos, recomenda-se o monitoramento contínuo da saturação de O2 por oximetria de pulso. Essa medição deve ser feita de hora em hora durante o trabalho de parto. Se a saturação for inferior a 95%, isso indica uma deterioração do quadro pulmonar e a necessidade de uma reavaliação clínica imediata

Alguns protocolos recomendam o monitoramento fetal contínuo durante todo o trabalho de parto. Caso isso não seja possível, deve-se auscultar constantemente a frequência e a qualidade dos batimentos cardíacos do feto.

Mãe com Covid-19 é indicação para cesariana?

Se não houver outra condição clínica que demonstre a necessidade de internação da parturiente, apenas a confirmação do contágio pelo coronavírus não é uma indicação para cesariana.

Mas, diante de relatos de taxas de prematuridade e sofrimento fetal mais elevadas do que o esperado, a orientação é que se dê atenção especial a sinais e sintomas de descompensação materna e/ou fetal no momento da avaliação.

Isso inclui orientar a mãe durante o pré-natal a respeito da movimentação fetal (mobilograma) e sobre o que fazer em casos de alterações nesse quadro.

A antecipação do parto em casos de Covid-19 só é recomendada se houver uma degradação da capacidade pulmonar da gestante, com a necessidade de intervenções para estabilizar a oxigenação materna.

 

Dessa forma, gestantes com sintomas leves e estáveis devem permanecer sob vigilância rigorosa nos serviços de atenção primária, sendo orientadas a respeito de sintomas e possíveis intercorrências relacionadas à gestação

Já as gestantes com sintomas graves ou críticos devem ser internadas e, após a devida avaliação médica, a necessidade de antecipar o parto deve ser considerada.

Recomendações para o pós-parto

Independente do status de infecção pelo SARS-CoV-2, as seguintes recomendações devem ser seguidas por todas as puérperas durante a pandemia de Covid-19:

Após o parto, a presença do acompanhante só deve ser permitida em situações onde há instabilidade clínica da mulher ou condições específicas do recém-nascido. Ou ainda no caso da puérpera ser menor de idade. Além disso, todas as visitas devem ser suspensas.

Caso a mãe e o bebê apresentem boas condições de saúde, a alta deve ocorrer depois de 24 horas de permanência em alojamento conjunto.

É preciso ficar atento para a possibilidade de surgirem sintomas de Covid-19 durante a internação, seja no caso da gestante ou da puérpera.

A equipe de atendimento deve identificar o mais precocemente possível o início de novos sintomas respiratórios ou febre alta, providenciando isolamento imediato quando houver suspeita de contaminação.

Movimento Parto Adequado e protocolos de atendimento

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e seus parceiros no Movimento Parto Adequado – Hospital Israelita Albert Einstein e Institute for Healthcare Improvement (IHI) – estão disponibilizando protocolos para o atendimento a gestantes e bebês durante o pré-natal, parto e pós-parto no contexto da pandemia do Coronavírus.

O objetivo é disseminar a profissionais e gestores em saúde práticas mais seguras e adequadas, a partir das melhores evidências científicas e seguindo as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde.

O material está disponível no portal da ANS na internet.

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