Controle dos custos assistenciais em operadoras de saúde

controle de custos assistenciais em operadoras de saúde

Diante do atual cenário de crise na economia brasileira – que já fez os planos de saúde perderem quase 2 milhões de beneficiários entre julho de 2015 e julho de 2016 – e da previsão de um aumento de até três vezes nos gastos do setor nos próximos 15 anos, as operadoras de saúde suplementar se deparam com uma questão crucial para a manutenção de sua rentabilidade: o controle dos custos assistenciais.

Um dos indicadores usados para avaliar o desempenho operacional das operadoras é o índice combinado de saúde, que é calculado dividindo as despesas totais pela receita em prêmios. Ou seja: quanto maior for este índice, pior é o desempenho. E quando ele ultrapassa os 100%, configura-se um prejuízo operacional.

No primeiro trimestre de 2016, de acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a média dos índices combinados entre as operadoras de saúde brasileiras chegou a 99,6%. Isso significa que a soma das despesas operacionais está muito próxima da soma das receitas operacionais, reduzindo na prática as margens de lucro no setor.

Em um quadro onde se observa a redução no número de beneficiários, o que dificulta a aplicação de maiores reajustes nos valores cobrados pelos planos de saúde, a alternativa para manter a viabilidade do negócio passa por uma utilização mais racional dos recursos.

É justamente aí que entram os programas de medicina preventiva, baseados na transição do modelo reativo (focado no tratamento de doenças) para uma estratégia mais proativa, onde a promoção da saúde deixa de ser considerada um gasto para se tornar uma ferramenta de racionalização e controle dos custos assistenciais.

Contudo, muitas operadoras ainda enxergam os programas de promoção à saúde somente como uma obrigatoriedade determinada pela ANS, já que os investimentos nessa área não se convertem em lucro ou têm um retorno facilmente mensurável à primeira vista. Mas o fato é que o investimento em programas de promoção à saúde é apontado pela agência como um dos caminhos mais eficazes para a redução dos custos. Sendo assim, de que forma o gestor da área de medicina preventiva operadora pode avaliar e apresentar indicadores que demonstrem este custo evitado?

A tecnologia no controle dos custos assistenciais

Para as operadoras que utilizam softwares especializados na gestão da medicina preventiva, avaliar a economia de custos gerada pelos programas de promoção à saúde se torna uma tarefa mais fácil. No dia a dia do atendimento aos beneficiários é gerado um grande volume de dados que, se bem trabalhados, podem demonstrar onde e como se dá a redução de despesas decorrentes das ações de medicina preventiva.

O software utiliza estes dados para prever riscos e selecionar entre os beneficiários aqueles cujos perfis são mais adequados para participar de programas de prevenção e monitoramento de doenças. Com estas informações, a operadora pode atuar junto aos seus clientes para formatar ações educativas ou campanhas de promoção à saúde que possam obter resultados efetivos na diminuição do uso de recursos mais onerosos, como hospitalizações, cirurgias ou tratamentos de alta complexidade.

Criando grupos de controle

Uma boa ferramenta de TI permite criar, por exemplo, um grupo de controle reunindo os beneficiários que têm o mesmo perfil epidemiológico, mas que por algum motivo não estão sendo atendidos pelos programas desenvolvidos pela operadora. Com o auxílio do software é possível comparar os gastos dos integrantes deste grupo com outro grupo com características semelhantes, mas que participa de ações de medicina preventiva. Por meio desta avaliação é possível estimar os custos evitados para a operadora.

A ideia é tornar este procedimento uma rotina dentro do processo de gestão, de forma que se mantenha o monitoramento dos grupos de controle, comparando os custos gerados em determinado período por pessoas diagnosticadas com uma doença específica.

Esta comparação se dá entre as pessoas diagnosticadas que estão sendo acompanhadas no programa de medicina preventiva e as pessoas do grupo controle não acompanhadas no programa. Além de comparar os valores dos participantes monitorados com os valores das pessoas inseridas em um grupo de controle, também é possível obter informações individualizadas por beneficiário no caso de migração de um grupo para o outro, como veremos a seguir.

Gerando relatórios de custos

Por meio dos relatórios gerados pelo software, o gestor pode comparar os custos gerados pelos beneficiários antes e depois da sua entrada em um programa de promoção à saúde. Acompanhando a evolução do histórico de custos de cada beneficiário é possível visualizar de forma mais precisa o custo evitado após o ingresso em programas de medicina preventiva.

Esta metodologia sugere emitir um relatório dos custos dos participantes em um período determinado, sendo importante que o gestor tenha a possibilidade de filtrar as informações por programas e grupos para uma visualização mais aprofundada desses resultados. Ao apresentar dados referentes aos programas e aos participantes, estes relatórios são uma maneira bastante eficaz para mensurar e acompanhar a variação dos custos mensais.

Como alguns programas de promoção à saúde levam algum tempo para surtir efeito sobre a saúde do beneficiário, para uma análise mais precisa dos custos evitados recomenda-se desconsiderar os primeiros meses após a inscrição no programa, na comparação com o período anterior ao ingresso. Desta forma, a percepção da economia gerada pelas estratégias de medicina preventiva torna-se mais clara.

E a sua operadora? Já utiliza a tecnologia da informação como uma ferramenta para mensurar a eficácia dos programas de medicina preventiva? Seus gestores conseguem perceber a real importância das ações nesta área para o controle dos custos assistenciais? Aproveite a oportunidade para conhecer melhor o Previva e veja como o software pode ser uma ferramenta de grande importância para aprimorar sua gestão financeira e a qualidade de vida de seus beneficiários.

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